Au moment de la généralisation des complémentaires santé pour tous les salariés au 1er janvier 2016, les fonctionnaires et les retraités sont les seuls pour qui la mutuelle ou la complémentaire santé n'est pas obligatoire et qui ne peuvent déduire leur cotisation de leur revenu imposable. Elle n'est pas obligatoire pour les TNS et les libéraux, mais déductible des revenus.

Est-il utile, souhaitable ou rentable de souscrire à une complémentaire santé ? Est-ce risqué de s'auto-assurer, c'est à dire d'épargner les cotisations et gérer soi-même la partie non couverte par la sécurité sociale ?

Existe-il des situations où, sur une durée de 10 ans, une mutuelle rembourse à un même assuré plus que les cotisations versées ? On peut imaginer que si c'était le cas, les mutuelles communiqueraient sur ce type de risque. Mais elles ne le font pas....

Pour répondre à cette question, il est nécessaire de bien comprendre le rôle des complémentaires santé. En effet, en raison de l'opacité des informations sur les remboursements, pratiquement personne n'est en mesure d'identifier combien coûte réellement les soins et qui les prend en charge, la Sécurité Sociale ou la complémentaire santé.

Attention : la situation des DOM et de l'Alsace Moselle est spécifique : les DOM ont des coûts supérieurs de 20% à la métropole et l'Alsace Moselle a un meilleur système de sécurité sociale.

En étudiant les Comptes nationaux de la santé en 2013, on peut comprendre comment se fait la prise en charge des soins et des biens médicaux :

  1. 76% des frais, en moyenne, sont remboursés par la sécurité sociale,
  2. 13,8% des frais sont, en moyenne, remboursés par les complémentaires santé que souscrivent 96% des assurés sociaux,
  3. 8,8% restent à la charge des ménages.

Sur les 24% non pris en charge par la Sécurité Sociale, pourquoi n'en couvrir qu'une partie d'environ 60% des 24% non couverts par la Sécurité Sociale ?

En 2010, 96% des assurés sociaux souscrivaient à une complémentaire santé. Ainsi les complémentaires santé complètent partiellement, en fonction des contrats, certaines dépenses "mal" remboursées par la sécurité sociale. Principalement les lunettes, les prothèses dentaires, 18€ par journée d'hôpital, les 18€ restant à charge pour les examens lourds coûtant plus de 120€, les dépassements d'honoraires, etc...

Mais les soins lourds, c'est à dire les gros risques, sont principalement pris en charge par la sécurité sociale

  1. 91% des frais d'hospitalisation, en moyenne, sont remboursés par la sécurité sociale. L'hospitalisation est prise en charge à 100%, sauf 18€ par jour, le supplément chambre individuelle et les dépassements d'honoraires. 46,4% du budget de la sécurité sociale est dédié à l'hospitalisation.
  2. Les Affections de Longue Durée dites ALD30 sont prises en charge à 100%, hors dépassement d'honoraires. Ainsi toutes les maladies graves et chères à soigner sont prises en charges à 100% du tarif de la sécurité sociale : le remboursement des ALD représente 66% du budget de la sécurité sociale
  3. Les examens lourds coûtant plus de 120€ (scanner, IRM, Etc..) sont pris en charge à 100% du tarif de la sécurité sociale, sauf 18€ par acte. Si l'examen concerne une ALD il est pris en charge à 100%.
  4. Les malades en ALD supportent néanmoins un reste un charge :
    1. Jusqu'à 100€ par an de franchise par an, jamais pris en charge par les complémentaires.
    2. D'après l'article ci-dessus : Au total, selon la Cour des Comptes, 800 0000 patients en ALD ont un "reste à charge" annuel supérieur à 1000 euros par an. Mais aucune information ne permet de savoir la part de ce reste à charge remboursé par les complémentaires santé.

Le reste à charge, c'est à dire la part des soins non remboursés par la sécurité sociale, peut être partiellement couvert par une complémentaire santé sur la base d'un contrat.

Les complémentaires couvrent elles un risque? Autrement dit, quelle est probabilité pour qu'une personne souscrivant à une complémentaire santé soit remboursé plus que les cotisations versées sur la durée de la retraite.

  • Sur une année, le remboursement peut être supérieur aux cotisations.
  • Par contre je ne connais aucun cas documenté pour lequel sur la durée, le remboursement soit supérieur aux cotisations.
  • Les complémentaires santé disposent évidement de telles statistiques, mais refusent de communiquer dessus. Malgré de lourdes campagnes de communication, aucun de leur message ne parle d'un risque sur la durée. Et pour cause.

Autrement dit, les assurances incendie, responsabilité civile couvrent un risque de sinistre plusieurs centaines de fois supérieur au montant de la prime annuelle. La Sécurité Sociale également puisqu'une opération à cœur ouvert, un cancer coûtent des centaines de milliers d'€ remboursés à 100% par la Sécurité Sociale. Les complémentaires santé couvrent-elles un risque de gros sinistre ? Ou est-ce une gestion de trésorerie qui coûte 30% du montant des primes?

Il est évidement difficile de connaitre individuellement la rentabilité d'une complémentaire santé puisqu’aucune statistique n'est actuellement disponible. Par contre la rentabilité moyenne pour les cotisants s'est fortement dégradée depuis dix ans.

  • Il y a dix ans, 90% des cotisations étaient reversées chaque année aux cotisants sous forme de remboursement de soins
  • Aujourd'hui, moins de 70% des cotisations servent au remboursement des soins. Soit une baisse de 20% de la rentabilité des contrats, toute chose étant égale par ailleurs. En effet, 13,27% des cotisations sont directement reversées sous forme de taxe, dont 6,27% pour contribuer à la CMU selon la circulaire N° DSS/5D/2011/133 du 8 avril 2011. Ces taxes n'existaient pas il y a dix ans.
  • Les comptes de résultat des complémentaires santé 2011 montrent une différence de rentabilité entre les contrats individuels et les contrats collectifs. Pour les contrats individuels des mutuelles, 79% des primes, nettes des 13,27% de taxe servent à rembourser les soins. Ce qui fait qu'en moyenne seules 68,52% des primes versées sur les contrats individuels servent au remboursement des soins:

Compte de résultats des complémentaires

La rentabilité moyenne d'une complémentaire santé est certes très faible, mais c'est le coût de l'assurance dit la rumeur. Par ailleurs le coût des soins augmente avec l'âge. Et les français ont peur de l'avenir.

Mais, deux documents https://www.tresor.economie.gouv.fr/File/378685 et http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/rapport_annuel_2012_hcaam.pdf montrent que le risque, s'il existe, n'est pas basé sur des données avérées (voir les Tableaux statistiques dépenses de santé extraits des documents) :

En particulier Evolution des frais de santé avec l'âge

On y voit que dans la tranche d'âge 56-65, le remboursement moyen de la complémentaire santé est de 450€ et dans la tranche d'âge 66 à 75, il est de 510€. J'en ai déduit que l'augmentation moyenne annuelle sur 10 ans est de 60€ en partant de 450€ , soit une augmentation moyenne annuelle de 1,26%, entre 60 ans et 70 ans, du remboursement des complémentaires santé. A comparer avec l'augmentation des cotisations.

Ce phénomène est dû au fait que, avec l'âge, de plus en plus de malades sont remboursés à 100% pour leur affection de longue durée.

Le remboursement moyen des complémentaires santé est respectivement de 450€, 510€ et 630€ selon la tranche d'âge (55-65, 65-75 et plus de 75 ans). A comparer avec les cotisations moyennes et les remboursements moyens de sécurité sociale qui sont respectivement de 2010€, 4030€ et 5740€. Ces remboursements de sécurité sociale augmentent donc en moyenne de 7,40% par an, quand ceux des mutuelles augmentent en moyenne de 1,26% par an.

Les moyennes ne voulant pas dire grand chose, il est important de regarder le risque :

  • Sur 1 an, 1% des assurés ont un reste à charge de 3 382 € partiellement couvert par la complémentaire santé
  • Sur 3 ans, 1% des assurés ont un reste à charge moyen annuel de 2 414€ partiellement couvert par la complémentaire santé. Ceci montre que ce ne sont pas toujours les mêmes malades qui coûtent cher chaque année....heureusement.
  • Sur 6 ans, 1% des assurés ont un reste à charge moyen annuel de 2188€, dont entre un tiers et deux tiers sont pris en charge par la complémentaire santé. Le reste à charge des ménages dépend du niveau de couverture de la complémentaire santé, et de la cotisation associée. Rien de prouve que les mutuelles remboursent plus que les cotisations versées, même dans ces cas extrêmes.
  • Sur 10 ans, 1% des assurés ont un reste à charge moyen annuel inconnu...et c'est dommage car cela serait une vrai donnée de décision.
  • Je n'ai trouvé aucune donnée montrant un risque d'un reste à charge énorme remboursé par une complémentaire santé. D'ailleurs les complémentaires plafonnent chacune de leur prestation.
  • Au cours de la dernière année de vie, les dépenses de santé sont estimées, selon les sources, de 10 à 30 % de l’ensemble des dépenses d'une personne. C'est la principale raison pour laquelle la dépense moyenne augmente avec l'âge. Plus ont est âgé, plus on se rapproche de la dernière année!!

En réalité, sur 10 ou 20 ans de retraite, le reste à charge moyen est nettement inférieur aux chiffres ci-dessus, mais non publié. La raison en est que les dépenses lourdes récurrentes sont normalement prises en charge dans le cadre d'une Affection de Longue Durée. Et si une nouvelle affection coûteuse pour les mutuelles apparaissait, elles feraient le lobbying nécessaire pour ajouter une ALD.

  • En outre si le reste à charge est lié à un accident dû à un tiers identifié, c'est ce dernier qui paiera.
  • Enfin dans un couple, la probabilité que les deux subissent un reste à charge élevé est inférieur à un.

Enfin, pour ceux qui ont peur des coûts de l'hospitalisation, sachez qu'il existe des complémentaires santé n'assurant que l'hospitalisation. Ces couvertures haut de gamme coûtent entre 20€ et 40€ par mois. Elles sont difficiles à trouver sur Internet car non référencées par les comparateurs de mutuelles. A titre d'exemple voici deux devis effectués le 21 novembre 2014 : Devis hospitalisation seule. La différence est liée à l'âge des souscripteurs. L'un des contrats peut-être souscrit même après 80 ans.

Si on ajoute aux 40€ mensuel d'assurance hospitalisation, 20€ par mois de lunette et 20€ par mois pour les prothèses dentaires sur la durée de la retraite, on obtient une excellente couverture...avec un petit risque de trésorerie pour les dents et les lunettes. En effet, le remboursement des lunettes sera plafonné à 470€ pour les lunettes simples dès 2015, jusqu'à 850€ tous les 2 ans pour les lunettes complexes et on n'a que 28 dents.

Pour s'en convaincre, on peut utilement lire le document Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2010. Celui-ci analyse les remboursements moyens de quelques soins résumés dans le tableau ci-dessous : Evolution_2006-2010_des_niveaux_moyens_de_garantie_des_biens_de_reference.jpg

Quelques questions courantes :

  1. Si la sécurité sociale continue à dérembourser, que se passera-t'il ? Réponse : Les mutuelles augmenteront leur tarif ou laisseront plus à la charge des cotisants.
  2. Les cotisants retraités et fonctionnaires payent des impôts sur des impôts, puisqu'ils ne peuvent déduire la taxe CMU de leur revenu imposable ? Réponse : Oui, c'est une spécialité française.
  3. Combien y a-t'il d'organismes proposant une complémentaire santé ? Réponse : Entre 2001 et 2011, le nombre d’organismes assurant une couverture santé complémentaire a diminué de plus de la moitié. Malgré ce fort mouvement de concentration, le secteur mutualiste reste très morcelé : sur les 521 mutuelles finançant le Fonds CMU, les 100 premières représentent à elles seules plus de 85 % de l’assiette du Fonds CMU correspondante et les 421 restantes moins de 15 %.
  4. Y a-t'il un risque d'avoir un très gros sinistre (10 à 1000 fois la cotisation annuelle) que je n'arriverai pas à supporter si je n'ai pas de complémentaire santé ? Réponse : Je n'ai trouvé aucune communication sur le sujet et les complémentaires santé, qui plafonnent toutes contractuellement tous leurs remboursements, ne communiquent pas sur un tel risque.
  5. Et si je suis hospitalisé pendant 365 jours ? Votre reste à charge serait alors de 6670€ plus la chambre individuelle, plus les quelques loisirs disponibles. Il s'agirait probablement de soins de suite...A chacun de décider en fonction du montant de sa retraite, une fois déduits les frais fixes. Attention, si vous restez dans une maison médicalisée car dépendant, les frais de séjour ne sont pris en compte ni par sécurité sociale ni par la complémentaire santé : seuls les soins sont pris en charge.
  6. L'auto-assurance est-elle rentable ? Est-elle risquée ?

Pour tenter de répondre à cette question pour un retraité, il faut évaluer la rentabilité sur 20 ans, car même si on est très malade sur la durée, les remboursements de la complémentaire ne sont pas élevés chaque année, loin sans faut, compte tenu du remboursement à 100% des ALD. Nous avons, dans le tableau ci-dessous, simulé les remboursements hôpital, lunette, et prothèse. On voit que le remboursement maximum des mutuelles est sensiblement inférieur sur la période aux cotisations, même en supposant un remboursement de lunettes tous les 2 ans, ce qui est beaucoup (surtout après 75 ans). En réalité, les plus de 60 ans changent de lunette en moyenne tous les 4,45 ans.

Les cotisations sur 20 ans représentent, en € actuels, environ 25 années de cotisations pour tenir compte de l'augmentation des cotisations avec l'âge. L'augmentation du coût des soins est compensée par l'augmentation des cotisations liée au coût des soins.

Exemple auto-assurance complémentaire santé

Est-ce risqué? Y a t'il des situations où une complémentaire pourrait être amenée à rembourser sur 20 ans, deux fois les montants cotisés ou plus ? Je n'ai pas la preuve que ce risque n'existe pas, mais je suis persuadé que ce risque n'existe pas. En outre, les mutuelles ne parlent jamais d'un tel risque qui, s'il existait, serait un bon argument de vente. Tout le monde a conscience de l'intérêt de l'assurance incendie. Mais pour la maladie, la véritable assurance est la sécurité sociale. Une opération à cœur ouvert pour le remplacement d'une valve coûte environ 100 000€ à la sécu et 180€ environ à mutuelle plus les éventuels dépassements d'honoraire, s'ils existent et s'ils sont couverts par la mutuelle !!!

Je pense qu'il vaut mieux épargner les cotisations pour les utiliser pour les restes à charge non couverts par les mutuelles.

Cette étude pourrait donner des résultats différents en Alsace Moselle et dans les DOM